IMPRIMIR EM FOLHA A4, PREENCHER E ANEXAR AOS PAPÉIS DO INTERNAMENTO

AngioClin Imagem Digital	INFORMAÇÕES PRÉ-ANESTÉSICAS		Assinatura Paciente: ____________________
NOME:
IDADE:	QUANTAS CESÁREAS: QUANTOS PARTOS NORMAIS:	PROFISSÃO
DOENÇA A SER TRATADA:
RESPONDA ABAIXO COM SIM OU NÃO, SE NÃO SOUBER, DEIXE EM BRANCO

	S	N		S	N
DOR PEITO, ANGINA			PERDA DE PÊSO SEM DIETA
INFARTO < 3m ( ) 3 – 6m ( ) > 6m ( )			HEPATITE, ICTERÍCIA, MALÁRIA, CHAGAS
PRESSÃO ALTA			ANEMIA
SOPRO, FEBRE REUMÁTICA			SANGRAMENTO. ONDE?
ARRITMIA, TAQUICARDIA: EM REPOUSO ( )			HEMATOMAS / MANCHAS ROXAS
AOS ESFORÇOS: PEQ. ( ) MÉDIOS ( )			GRIPE, FEBRE RECENTE
EDEMA DE MMII: MAMHÃ ( ) TARDE ( )			ESTÁ/PODE ESTAR GRÁVIDA? DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO:
FALTA DE AR QUANDO DEITA:			TEM PROBLEMA DE SURDEZ, VISÃO
FALA DE AR AOS ESFORÇOS:			TEVE FEBRE ALTA QDO. FOI OPERADO
ASMA / BRONQUITE			RECEBEU TRANSF. SANGUE / TEMPO
TOSSE, CATARRO (COR)			ACEITA TRANSF. SANGUE EM EMERGÊNCIA
FUMANTE: ANOS/PAROU ANOS			ALERGIAS A DROGAS
DESMAIOS, TONTURAS			JÁ TEVE TROMBOSE?
CONVULSÕES, ABALOS, TREMORES			ALERGIA A MEDICAMENTOS? QUAIS:
FRAQUEZA MUSCULAR, MIOPATIA			ALERGIA A PÓ, LÄ, ODORES, ALIMENTOS
DOR NAS JUNTAS, ARTRITE, COLAGENOSE			ALTERAÇÃO NA COR DAS FEZES
PROBLEMA DE COLUNA			FEBRE ALTA DURANTE A ANESTESIA
ETILISTA SOCIAL			ALERGIA A DERIVADOS BORRACHA
ALCÓLATRA: ___ ANOS. PAROU: ___ ANOS			DIABETES
USO DE DROGAS? QUAIS?			ANTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES
DOENÇA DA TIREÓDE			MUDANÇA NO HÁBITO URINÁRIO
MODIFICAÇÃO NO APETITE			DOENÇAS VASCULARES
QUEIMAÇÃO, AZIA, H. DE HIATO, DOR			MIOPATIA
NÁUSEAS, VÔMITOS / COR			FEBRE ALTA DURANTE A ANESTESIA
AIDS OU HIV POSITIVO			PROBLEMAS DURANTE A ANESTESIA

CIRÚRGIA / ANESTESIAS PRÉVIAS / COMPLICAÇÕES:

MEDICAMENTOS/DIETAS :

QUAIS EXAMES REALIZADOS PARA CIRURGIA (MARCAR COM “X”)

SANGUE ( ) ELETROCARDIOGRAMA ( ) URINA ( ) TESTE DE ESFORÇO ( )

CONSULTA COM CARDIOLOGISTA ( ) RAIO-X TÓRAX ( )