IMPRIMIR EM FOLHA A4,
PREENCHER E ANEXAR AOS PAPÉIS DO INTERNAMENTO
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Assinatura |
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NOME: |
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IDADE: |
QUANTAS CESÁREAS: |
PROFISSÃO |
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DOENÇA A SER TRATADA: |
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RESPONDA ABAIXO COM SIM OU NÃO,
SE NÃO SOUBER, DEIXE EM BRANCO |
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S |
N |
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S |
N |
DOR PEITO, ANGINA |
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PERDA DE PÊSO SEM DIETA |
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INFARTO < 3m ( ) 3 – 6m ( ) > 6m ( ) |
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HEPATITE, ICTERÍCIA, MALÁRIA, CHAGAS |
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PRESSÃO ALTA |
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ANEMIA |
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SOPRO, FEBRE REUMÁTICA |
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SANGRAMENTO. ONDE? |
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ARRITMIA, TAQUICARDIA: EM REPOUSO ( ) |
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HEMATOMAS / MANCHAS ROXAS |
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AOS ESFORÇOS: PEQ. ( ) MÉDIOS ( ) |
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GRIPE, FEBRE RECENTE |
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EDEMA DE MMII: MAMHÃ ( ) TARDE ( ) |
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ESTÁ/PODE ESTAR GRÁVIDA? |
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FALTA DE AR QUANDO DEITA: |
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TEM PROBLEMA DE SURDEZ, VISÃO |
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FALA DE AR AOS ESFORÇOS: |
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TEVE FEBRE ALTA QDO. FOI OPERADO |
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ASMA / BRONQUITE |
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RECEBEU TRANSF. SANGUE / TEMPO |
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TOSSE, CATARRO (COR) |
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ACEITA TRANSF. SANGUE EM EMERGÊNCIA |
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FUMANTE: ANOS/PAROU ANOS |
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ALERGIAS A DROGAS |
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DESMAIOS, TONTURAS |
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JÁ TEVE TROMBOSE? |
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CONVULSÕES, ABALOS, TREMORES |
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ALERGIA A MEDICAMENTOS? |
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FRAQUEZA MUSCULAR, MIOPATIA |
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ALERGIA A PÓ, LÄ, ODORES, ALIMENTOS |
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DOR NAS JUNTAS, ARTRITE, COLAGENOSE |
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ALTERAÇÃO NA COR DAS FEZES |
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PROBLEMA DE COLUNA |
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FEBRE ALTA DURANTE A ANESTESIA |
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ETILISTA SOCIAL |
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ALERGIA A DERIVADOS BORRACHA |
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ALCÓLATRA: ___ ANOS. PAROU: ___ ANOS |
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DIABETES |
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USO DE DROGAS? |
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ANTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES |
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DOENÇA DA TIREÓDE |
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MUDANÇA NO HÁBITO URINÁRIO |
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MODIFICAÇÃO NO APETITE |
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DOENÇAS VASCULARES |
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QUEIMAÇÃO, AZIA, H. DE HIATO, DOR |
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MIOPATIA |
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NÁUSEAS, VÔMITOS / COR |
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FEBRE ALTA DURANTE A ANESTESIA |
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AIDS OU HIV POSITIVO |
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PROBLEMAS DURANTE A ANESTESIA |
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CIRÚRGIA / ANESTESIAS PRÉVIAS / COMPLICAÇÕES: |
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MEDICAMENTOS/DIETAS : |
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QUAIS EXAMES REALIZADOS PARA CIRURGIA (MARCAR COM
“X”) |
SANGUE
( ) ELETROCARDIOGRAMA
( ) URINA ( )
TESTE DE ESFORÇO ( ) |
CONSULTA
COM CARDIOLOGISTA ( ) RAIO-X TÓRAX (
) |